التخدير ومتلازمة داون

التخدير ومتلازمة داون

التخدير ومتلازمة داون

 

قد تحدث بعض المضاعفات أثناء القيام بتقنية التخدير (التخدير اثناء الجراحة) مع جميع فئات المرضى، بما في ذلك الأفراد من ذوي متلازمة داون.  ويمكن أن يزداد احتمال حدوث بعض هذه المضاعفات عند الأفراد ذوي متلازمة داون أكثر من غيرهم .. ويساعد الوعي بهذه المضاعفات الشائعة طبيب التخدير في التخطيط لتخدير أكثر أماناً للمرضى  من ذوي متلازمة داون. ويتطلب التخطيط لسيناريو تخدير آمن وجيد  تقييم المريض ودراسة حالته الصحية بشكل شامل  والاطلاع على التاريخ المرضي إن وجد. ويعد التشاور المباشر مع  طبيب التخدير قبل العملية المخطط لها ضرورياً إذا كانت السجلات الطبية أو السلوكية معقدة

كيف تؤثر متلازمة داون على  سلامة التخدير؟

يجب النظر في العديد من جوانب متلازمة داون عند تخطيط لتجربة تخدير آمنة ..
قبل إعطاء المسكن أو المخدر، من الضروري عمل مراجعة متعمقة للمشاكل النمائية والطبية الحالية، وحالات الحساسية والأدوية، والتاريخ الطبي والجراحي (بما في ذلك تاريخ التخدير). وهناك ما يبرر إجراء فحص بدني، حسب ما يسمح به المريض.
بشكل عام، تشمل المشاكل الصحية الأكثر أهمية السلوك / التواصل، وانسداد مجرى الهواء / توقف التنفس أثناء النوم ، واضطراب النظم البُطئي (بطء ضربات القلب)، والارتجاع المعدي المريئي (ارتجاع محتويات وأحماض المعدة) ، وعدم الاستقرار المفصل الفهقي المحوري (مفصل من المحتمل أن يكون غير مستقر بين أعلى فقرتين في الرقبة) وحجم مجرى الهواء.

لماذا قد يحتاج الفرد من ذوي متلازمة داون إلى التخدير؟

40-60٪ من الرضع الذين يولدون بمتلازمة داون لديهم حالات خلل كبيرة في القلب، ومعظمها يتطلب التدخل الجراحي المبكر. 
في الواقع، كان التدخل الجراحي القلبي المبكر الأكثر جرأة هو أحد العوامل الرئيسية التي ساهمت في إحصاءات النجاة منذ الستينيات وحتى الآن … وتشمل المشاكل الخلقية (التي تتواجد عند الولادة) والتي تتطلب التدخل الجراحي المبكر في الفئات ذوي متلازمة داون مشاكل المريء والجهاز الهضمي والمسالك البولية ويساهم تصحيح هذه المشاكل والعلاج النمائي المبكّر والجريء في الوصول إلى حياة أطول بشكل ملحوظ وأكثر قدرة على المشاركة والانتاج في  المجتمع  للأشخاص من ذوي متلازمة داون.
إن التغلب على هذه الظروف الصحية الرئيسية يعني أيضاً احتمالاً أكبر للحياة فترة أطول التي قد يتطور خلالها مشاكل صحية مزمنة أخرى ممكن  أن تتطلب تدخلاً جراحياً، مثل أمراض أو حالات العينين والأذنين والمفاصل – تمامًا مثل الآخرين من غير ذوي متلازمة داون.

كيف يؤثر توقف التنفس أثناء النوم أو انسداد مجرى الهواء على التخدير؟

سيكون الأشخاص الذين يظهرون مشاكل انسداد مجرى الهواء عند النوم معرضين بشكل خاص لانسداد المجرى الهوائي تحت المهدئات والتخدير. يفقد المرضى تحت المهدئات والتخدير منعكسات المجرى الهوائي الوقائية (مثل منعكس السعال ومنعكس التقيأ) والتوتر العضلي، مما يؤدي إلى تجمع أنسجة مجرى الهواء وإغلاقها مؤقتاً. بالنسبة للأشخاص الذين يعانون من كون أنسجة مجرى الهواء معرضة بالفعل للانهيار أثناء حالات النوم الطبيعية، فإن فقدان منعكسات مجرى الهوى تحت التخدير سيؤدي حتماً إلى الانسداد. المجاري الهوائية المسدودة خطرة لأنها لا تسمح بنقل الأكسجين إلى الرئتين، والمجاري الهوائية التي تبقى مسدودة يمكن أن تكون مميتة. وبالتالي، يتم تدريب أخصائيي التخدير على تخفيف انسداد مجرى الهواء بواسطة العديد من الطرق، بما في ذلك التنبيب (وضع أنبوب التنفس في الرغامي أو القصبة الهوائية). وفي حالات نادرة، قد يكون من الضروري عمل شق في العنق والرغامي (على سبيل المثال شق الرغامي أو شق الغشاء الحلقي الدرقي) لإنشاء مجرى هوائي مفتوح.
تشير بعض الدراسات إلى أن أكثر من 75٪ من الأشخاص ذوي متلازمة داون سيصابون بتوقف التنفس أثناء النوم. أسباب توقف التنفس أثناء النوم في متلازمة داون متعددة وتراكمية، بما في ذلك: انقطاع النفس المركزي، وانخفاض توتر العضلات في الفم والمجرى الهوائي العلوي، والتنسيق الضعيف لحركات المجرى الهوائي، وممرات الهواء الضيقة في منتصف الوجه والحنجرة، والتضخم النسبي لللسان والعنبلة (التضخم) للغدد اللمفاوية والأنسجة الرقيقة. تحدث أعراض توقف التنفس أثناء النوم المصاحبة لمتلازمة داون بغض النظر عن خلقة الجسم (سمين أو نحيف) ، وتتكرر إلى حد ما في أكثر من 50٪ ممن خضعوا لتدخل جراحي. يضع توقف التنفس أثناء النوم الأشخاص ذوي متلازمة داون في  خطر أكبر بكثير لحدوث انسداد في مجرى الهواء أثناء التخدير والتسكين، بما في ذلك سيناريوهات الانسداد المهددة للحياة. ليس من الضروري بشكل روتيني الحصول على دراسات للنوم قبل التسكين والتخدير، لكن الإجراءات الجراحية المعقدة التي تنطوي على بنى مجرى الهواء أو تاريخ سابق من الصعوبات الانسداديّة أثناء التخدير، قد تستدعي تقييم النوم (دراسة النوم) قبل التخدير أو التسكين. وسيكون تقديم التاريخ ذي الصلة لتشخيص توقف التنفس أثناء النوم وشدته وعلاجه إلى ممارس التخدير قيماً دائماً في تخطيط سيناريوهات التخدير الآمنة.

كيف تتأثر ضربات القلب بالتخدير؟


يمكن للتسكين والتخدير أن يوقفان استجابات الجهاز العصبي الودي ،و هذا  مرغوب فيه ووقائي من نواحي عديدة. على سبيل المثال، يقلل من الإجهاد الفسيولوجي للعمليات الجراحية. ومن المزايا الوقائية الأخرى التي يقدمها في الغالب انخفاض معدل ضربات القلب قليلاً وتقليل احتمالية حدوث تزايد في إيقاع ضربات القلب بشكل خطير.

مع ذلك، قد يظهر ما يصل إلى 50٪ من ذوي متلازمة داون بطء في القلب (بطء معدل ضربات القلب) أثناء اعطاء التخدير أو التسكين – حتى أنه قد يتباطيء إلى درجة توقف الانقباض (توقف القلب).

تساهم معدلات ضربات القلب البطيئة جداً في انخفاض ضغط الدم، مما يؤثر على توصيل الأكسجين إلى الأعضاء الحيوية. عادة ما يتم منع أو التخفيف من معدلات ضربات القلب البطيئة ببعض الأدوية،الأطفال ذوي متلازمة داون ربما يكونون أكثر عرضة للإصابة ببطء القلب تحت التخدير أكثر من البالغين، لكن الخطر كبير في جميع الفئات العمرية. ويتم تدريب معظم أخصائيي التخدير على الوضع في الاعتبار هذا الخطر، والاستعداد للعلاج المحتمل، لكن الأمر يستحق المناقشة عندما يكون المريض من ذوي متلازمة داون يفكر في إجراء عملية تتطلب التسكين أو التخدير.

بالإضافة إلى ذلك، تحدث حالات شذوذ في الصمامات في القلب، وخاصة هبوط الصمام التاجي، في حوالي 50 ٪ من المراهقين والبالغين ذوي متلازمة داون. في الواقع، معظم البالغين ذوي متلازمة داون والذين لديهم مشاكل في الصمامات لا يعانون من تاريخ لأمراض القلب الخلقية، ونصف هؤلاء البالغين الذين يعيشون مع مرض في الصمامات قد لا يتم تشخيصهم. ويمكن أن تؤثر مشاكل صمامات القلب على ثبات الدورة الدموية أثناء التخدير، بما في ذلك معدل ضربات القلب، وإيقاع القلب، وضغط الدم، وضغط الدم الرئوي. وتعتبر الفحوصات الفيزيائية، ومخططات القلب الكهربائية، ومخططات صدى القلب بعض من الاختبارات المستخدمة للتحقق من وجود مرض القلب الصمامي وشدته. لسوء الحظ، لن يشارك جميع البالغين ذوي متلازمة داون طواعية في مثل هذه الاختبارات بدون تسكين أو تخدير. يجب الإبلاغ عن وجود مرض القلب الصمامي المشكوك فيه إلى أخصائي التخدير قبل التسكين أو التخدير.

كيف تؤثر مشكلات السلوك والتواصل على التخدير؟

كلما كنا أفضل في توصيل احتياجاتنا، كلما أصبحنا أكثر ارتياحاً أثناء الانتقال إلى بيئات أو سيناريوهات غير مألوفة.
وكلما ازدادت صعوبة التواصل مع الناس، كلما قل احتمال أن نذهب طواعية إلى أماكن غير مألوفة أو أن نتفاعل طواعية مع الغرباء.
وبالمثل، فإن الأشخاص من ذوي متلازمة داون الذين يبدون صعوبات لغوية أكثر وضوحاً قد يبدون أيضاً المزيد من القلق أو الإستثارة عند وضعهم في بيئات غير مألوفة أو غير مريحة – مثل عيادة الطبيب أو غرفة الجراحة.
يؤدي القلق أو الإستثارة الشديدين أحياناً إلى سلوك غير آمن بالنسبة للشخص أو الأشخاص الآخرين القريبين منه،
حتى بالنسبة لأحبائهم. كما يسبب القلق والإستثارة استجابات تهيج الجهاز العصبي  (“القتال أو الهروب”) في الجسم والتي يمكن أن تسهم في مضاعفات التخدير.

بالنسبة للعاملين في مجال الرعاية الصحية، قد يكون التحدث إلى المرضى ومقدمي الرعاية للمرضى وإقامة علاقة معهم كافيين لتقليل قلق المريض أو استثارته. وربما يستدعي الأمر استخدام مهدئات قبل الجراحة.
من المهم أن تظهر العائلة ومقدمي الرعاية للمرضى ذوي متلازمة داون السلوك العاطفي الهادئ والتشجيع خلال فترات ما قبل التخدير أثناء التقييم والإعداد. وغالباً ما تكون مهارات التواصل الاستقبالي للأشخاص ذوي متلازمة داون أكثر تطوراً من القدرات التعبيرية؛ ويمكن للأشخاص ذوي متلازمة داون اكتشاف القلق والإستثارة لدى مقدمي الرعاية لهم، وسوف يستجيبون لما يكتشفونه. إذا استطاع أفراد العائلة البقاء هادئين، فمن المرجح أن يظل المريض هادئاً.
إذا كان مقدمو الرعاية قلقين أو مستثارين، فسيكون المريض قلقاً أو مستثاراً.
من الملائم دائماً أن نشعر بالقلق على الأحباء ونعبر عنه، لكن يجب على أفراد العائلة أن يتذكروا أن أحبابهم يميلون إلى ترديد صدى مخاوف عائلتهم – ونادراً ما تتسبب تلك الأصداء في حدوث الانهيارات السلوكية.

أخيراً، يمكن أن يؤثر ضعف التواصل والقدرة على التعبير لذوي متلازمة داون على صعوبة  الوصف عندما يتألمون أو يشعرون بالغثيان، وإعطاء تفاصيل حول ألمهم (مثل المدة والموقع والإشعاع والإحساس والكثافة). تساعد قدرة المريض على الإجابة بالتفصيل عن آلامه بشكل كبير في تشخيص المشاكل وتقديم العلاج المناسب –  خاصة عندما يتعلق الأمر بالمشاكل المتعلقة بالمضاعفات أو المشكلات الجراحية. ويزيد عدم القدرة على التواصل بالتفصيل من خطر التشخيص الخاطئ وتقديم علاج غير كافي.

ماهو الاجراء المتخذ للحفاظ على حجم جيد للمجرى التنفسي

عادةً ما يكون لدى الأشخاص ذوي متلازمة داون قطر أصغر للرغامى والقصبة الهوائية مقارنة بأقرانهم غير ذوي متلازمة داون، كما أنهم يظهرون حالات أعلى من التضيق تحت الذقن وعندما يخضع المرضى ذوي متلازمة داون للتنبيب داخل الرغامى  من أجل التخدير، يحتاجون إلى أنابيب رغامية أصغر (أنابيب التنفس) من أقرانهم غير ذوي متلازمة داون. ومن المهم أن يتذكر  طبيب التخدير ذلك لتجنب الرض غير الضروري للرغامى أو الأحبال الصوتية أو الحنجرة.

كيف يؤثر عدم استقرار المفصل الفهقي المحوري/الفهقي القذالي على التخدير؟


الأشخاص ذوي متلازمة داون أكثر عرضة لظهور عدم استقرار المفصل الفهقي المحوري/الفهقي القذالي (عدم استقرار مفاصل الرقبة العليا والرأس والعنق)

مما يضعهم في خطر أعلى لإصابة الحبل الشوكي الكارثية.

مناورة الرأس والرقبة لفتح المجاري الهوائية المسدودة ووضع أجهزة مجرى الهواء، بما في ذلك الأنابيب الرغامية، جزء متوقع في كل حالات التسكين والتخدير تقريباً.

وكما ذكرنا سابقاً،  يتم  في التخدير فقدان  للمنعكسات الوقائية والإحساس والقدرة على الشعور بالألم أو التعبير عنه.
إذا كان شخص ما لديه عدم استقرار في المفصل الفهقي المحوري/الفهقي القذالي، يمكن أن يكون التحريك الروتيني للرقبة – كما يحدث أثناء التسكين والتخدير – خطيراً جداً.

وعادةً ما يكون الحفاظ على وضعية محايدة للرأس والرقبة أثناء استخدام الأدوات أو التنبيب في المجاري الهوائية كافياً للوقاية من إصابة الحبل الشوكي،

لكن مثل هذا الوضع يمكن أن يتداخل مع قدرة أخصائيي التخدير على التنبيب بنجاح أو يبقي المجرى الهوائي للمريض من ذوي متلازمة داون مفتوحاً.

قد يكون من الضروري اجراء أشعة للرقبة ما قبل الجراحة، أو التصوير المقطعي ، أو الحصول على تقرير طبي من أخصائي الأعصاب قبل التخدير.

كيف يؤثر مرض الارتجاع المعدي المريئي (GERD) على التخدير؟


الارتجاع المعدي المريئي من الاعتبارات المهمة في التخدير، لأنه يزيد من خطر الاستنشاق (استنشاق المواد الغريبة، بما في ذلك محتويات المعدة). وكما ذكرنا سابقاً، فإن التسكين والتخدير يؤديان إلى تقليل المنعكسات الوقائية الطبيعية التي تساعد في الحفاظ على مجاري الهواء مفتوحة، مما يسمح لنا بالإحساس بالاستنشاق، ويساعدنا على تنسيق أفعال السعال والبلع.

كبت هذه المنعكسات يعني أننا لا نستطيع حماية مجرى الهواء من أحماض ومحتويات المعدة التي قد تتدفق إلى المريء عندما نخضع للتخدير.

ويمكن لهذه المحتويات بعد ذلك الدخول إلى رئتنا (الاستنشاق) حيث يمكن أن ينتج عنها التهيج والالتهاب وحتى العدوى.

يساهم أيضاً الاستنشاق أثناء اعطاء التخدير في انسداد مجرى الهواء، بما في ذلك تقلصات مجرى
الهواء التي تهدد الحياة.

الوقاية من الاستنشاق يكون من خلال الصيام قبل التخدير والتسكين وهذا هو الهدف منه . تختلف أوقات الصيام المطلوبة وفقاً لعمر المريض وأنواع الطعام أو السوائل التي يتم تناولها.

الأشخاص ذوي متلازمة داون أكثر عرضة للإصابة بمنعكس ارتجاع الحمض من الأشخاص غير ذوي متلازمة داون.
كما أنهم يظهرون منعكسات سعال أضعف مقارنة مع أقرانهم غير ذوي متلازمة داون، ويظهرون معدلات أعلى من السمنة ومعروف عنهم أنهم يسجلون معدلات أعلى بكثير من الالتهاب الرئوي.

هذا المزيج من السمات يضع المرضى ذوي متلازمة داون في خطر أعلى للإصابة بالاستنشاق أثناء التسكين والتخدير.

وخطر أعلى بشكل ملحوظ للمضاعفات أثناء العمليات.

ماهي المشاكل الأخرى في متلازمة داون التي تؤثر على التخدير؟

يمكن أن يكون هناك صعوبة في الوصول إلى داخل الوريد نتيجة السمنة وتقرن الجلد (جفاف الجلد وسماكته) من أجل  إعطاء أدوية التخدير وتسكين الألم.

وايضا” يأخذ بعين الاعتبار  اضطرابات المناعة الذاتية (مثل الداء البطني وقصور الغدة الدرقية) والسكري والزهايمر والاكتئاب والصرع ونقص التوتر والسمنة وهشاشة العظام.

وتحدث بعض هذه الحالات بدرجة أعلى لدى الأشخاص ذوي متلازمة داون، لكن معظمها يحدث بمعدلات مشابهة مقارنة بالفئات الآخرين.

بالمقابل فإن  الأشخاص ذوي متلازمة داون أقل عرضة للإصابة ب الربو وارتفاع ضغط الدم وأمراض الأوعية الدموية التاجية الطرفية وأورام الأعضاء الصلبة من غيرهم

يؤخذ بعين الاعتبار مشاكل  الرؤية أو السمع التي تزيد من مشاكل التواصل للاشخاص من ذوي متلازمة داون .

سيسأل اخصائيي التخدير الكثير من الأسئلة حول التاريخ الطبي والجراحي للمريض، إن مفتاح فهم لماذا يريد الطبيب ذلك تساعد في نجاح خطة التخدير
مثل معرفة  حالة ( عدم استقرار المفصل الفهقي المحوري/الفهقي القذالي أو أمراض القلب الخلقية أو التنبيب الصعب أو الحمى الروماتيزمية أو فرط الحرارة الخبيث) حيث انها تؤثر مباشرة على أمان المخدر.

 

 

ترجمة:  نسرين الكردي – أم ماريا
المصدر
https://www.ndss.org/resources/anesthesia-down-syndrome/

JOIN OUR NEWSLETTER
انضم إلى أكثر من 2000 أسرة مشتركة معنا في مجموعة الدعم الأسري لمتلازمة داون في موقع الوراثة الطبية
نحن نحترم خصوصية متابعينا

اترك تعليقاً