انحلال الجلد الفقاعي وأنواعه

[Jawad]

انحلال الجلد الفقاعي الوراثي
Epidermolysis Bullosa

وهو من الأمراض الوراثية النادرة والمزمنة، و تظهر أعراض المرض منذ يوم الولادة حيث يتميز بجلد هشّ يؤدي إلى ظهور فقاعات مائية مؤلمة ومتكررة، وتؤدي إلى حدوث جروح وتقرحات والتهابات في الجلد، ولا تنحصر الإصابة في الجلد فقط بل قد تتعداه بإصابة الجهاز الهضمي والجهاز البولي كما ويؤثر المرض على الأسنان والأظافر ويسبب جروح في قرنية العين بشكل متكرر و هذه المشكلات إذا لم تعالج بشكل سريع قد تؤدي للوفاة، والمرض يسبب عجز و إعاقة على أداء الحياة اليومية بالشكل الطبيعي.

حتى الآن لم يكتشف علاج شافي لمرض انحلال الجلد الفقاعي أو لأي شكل من أشكاله ولكن يمكن تجنب أو تقليل مضاعفات كثيرة لهذا المرض من خلال التدخل المبكر وضع برامج وقائية لتفادي حدوث المشكلة في الأصل أو التقليل من تبعاتها الصحية والنفسية، كما أن المصابين يحتاجون إلى العلاج مدى الحياة والرعاية الداعمة وتخفيف المعاناة عن المريض وعائلته، و في كل الحالات فان علاج مرض انحلال الجلد الفقاعي هو علاج للأعراض.

برنامج العلاج و الرعاية الداعمة للمريض لتجاوز المشكلات والتي تهدف إلى عدة أمور:
أولا: تخفيف المعاناة عن الأبناء المصابين وباقي أفراد الأسرة.
ثانياً: علاج الجروح العميقة وتقرحات الجلد وتخفيف الألم المصاحب لها.
ثالثاً: منع أو تأخير المضاعفات المتوقعة والمحتومة وتحسين نوعية الحياة.
رابعاً: الرعاية الاجتماعية و الدعم النفسي والاقتصادي للمصابين و للأسرة.

أنواع وأشكال مرض انحلال الجلد الفقاعي

1- انحلال الجلد الفقاعي البسيط ( Simplex Epidermolysis Bullosa )
2- انحلال الجلد الفقاعي المتصل ( Junctional Epidermolysis Bullosa )
3- انحلال الجلد الفقاعي العميق ( Dystrophic Epidermolysis Bullosa )

[Jawad]

1- انحلال الجلد الفقاعي البسيط ( Simplex Epidermolysis Bullosa )

من خلال البحوث تبين ان هناك خلل في الجينات التي تنتج البروتينات في الطبقة العلويه (الكيراتينات) وهذا يتسبب في أن يتشكل الكيراتين بشكل غير صحيح مما يجعلهم غير قادرين على أداء دورهم كدعم لمعظم طبقة الجلد. يبدو أن هناك طفرة
( تغيير في مكونات الجين ) في جينات الكيراتين ( كيراتين 5 أو كيراتين 14 )
هذا ينتج عنه أن طبقة الجلد العلويه تتداعي وبالتالي تتسبب في ظهور البثور.
انحلال الجلد الفقاعي البسيط لا يتسبب في وجود ندبات ولكن الإصابات الثانوية تؤدي إلى وجود ندبات.

كيف ينتقل انحلال الجلد الفقاعي بالوراثة؟
انحلال الجلد الفقاعي البسيط في العادة ينتقل بالوراثة السائدة.
فيكون أحد والدي الشخص المصاب لديه نفس الحالة.
ومن الممكن لانحلال الجلد الفقاعي البسيط أن يظهر كطفرة جديدة
( أي يظهر أول مره في شخص ليس لديه احد مصاب في العائلة ).
يمكن لأي شخص مصاب بمرض انحلال الجلد الفقاعي البسيط سواء كان ذكر
أو أنثى أن ينقل المرض لأطفاله.
و في كل حالة حمل يوجد احتمال واحد من اثنين أن يرث الطفل المرض.

بعض العوامل التي قد تتسبب في ظهور التقرح هي كالتالي:
1- التوتر الجسدي
2- التوتر العاطفي
3- طقس حار
4- الحوادث
5- عند البلوغ

مع أن بعض أنواع انحلال الجلد الفقاعي يصيب جزء محدد من الجلد ،فانه من الضروري معرفة أن جميع خلايا الجلد متأثرة وبالتالي فان كل سطح الجلد معرضه لكي تصاب بقروح و فقاعات.

إشكال انحلال الجلد الفقاعي البسيط

1- ويبر كوكين ( Weber-Cockayne)
2- كوبنر (Koebner )
3- داولنج ميارا (Dowling Meara )


1- ويبر كوكين ( Weber-Cockayne)

هذا النوع يسمى أيضا انحلال الجلد الفقاعي البسيط المحدود
(localized EB simplex) وهذا تظهر أعراض هذا النوع في عادة في الطفولة أو المراهقة أو في مرحلة البلوغ. و هو قد يظهر أيضا للرضع و البالغين.
و في كثير من الأحيان يكون السبب هو احتكاك الحذاء بجلد القدم عند المشي .

الذين يصابون بـ ويبر كوكين تتطور البثور و الفقاعات على أقدامهم وأيديهم ( عادة الكفوف وبواطن الأقدام كردة فعل للاحتكاك. هذه البثور و الفقاعات في العادة تلتئم بدون أن تترك ندبات أو تليف في الجلد . و لكن قد يكون جلد باطن القدمين غليظ
وعليه طبقة من الكلف (طبقات من الجلد الجاف المتقشر يسمى كيراتواديرما (keratoderma) كما أن المشي حتى لمسافات قصيرة كافي لظهور البثور.
و لكن هذا النوع لا يصيب الأغشية المخاطية (كالجهاز الهضمي و التنفسي)
و الأظافر.
و تكثر البثور و الفقاعات في فصل الصيف و الجو الحار أو أثناء فترات النشاط الشاق مثل العدو أو السير أو المشي.و من النادر أن تعم أو تظهر التقرحات على أجزاء الجسم نتيجة للاصطدام أو الاحتكاك.
هذا النوع من المرض سببه طفرة في احد جينات الكيراتين، و بالتحديد كيراتين 5 (K5) أو كيراتين 14(K14).


2- كوبنر (Koebner )
هذا النوع من الأنواع التي قد تعم البثور و الفقاعات جميع الجلد و لا تكون محدودة التأثير كنوع وبر- كوكين. في العادة تظهر الأعراض منذ الولادة أو في السنة الأولى من العمر.و يميز هذا النوع ظهور البثور و الفقاعات بشكل واسع الانتشار على سطح الجسم.و مع انه ليس من الشائع أن تظهر ندبات و تليف في الجلد إلى أنها من الممكن أن تظهر.كما قد تصيب الأغشية المخاطية و لكن بشكل بسيط. كما أن الكيراتوديرما (keratoderma) و هي الكلف و غلاظه الجلد قد تظهر في بواطن اليدين و القدمين خاصة مع تقدم العمر.
هذا النوع أيضا سببه طفرة في احد جينات الكيراتين، و بالتحديد كيراتين 5(K5)
أو كيراتين 14(K14).

4- داولنج ميارا (Dowling Meara )

هذا النوع من الأنواع التي قد تعم البثور و الفقاعات جميع الجلد و لا تكون محدودة التأثير.و ربما هو اشد أنواع انحلال الجلد الفقاعي البسيط
يولد الأطفال في العادة و عليهم مجموعات متفرقة من البثور و الفقاعات و المفتوحة على الوجه والجذع و الأطراف.و هذه و هذه المجموعات من البثور و الفقاعات المتفرقة في اليدين و القدمين كثيرا ما تؤدي إلى تكون كلف و جلد غليظ (keratoderma) و من ثم تلتقي هذه المجموعات لتصبح قطعة واحد من جلد غليظ.و عندما يكون الجلد غليظ و مشدود يحد من حركة المفاصل , في مثل هذه الحالة فانه من الضروري استشارة جراح التجميل أو العظام لتحديد العلاج المناسب.

قد تستثير الحرارة البثور و الفقاعات و التقرحات , و قد تظهر أكياس صغيره صفراء الرأس تسمى بالميليا (Milia) على الجلد بعد التأمه. كما أن تغلظ الأظافر وتغير لونها من الأعراض الشائعة لهذا النوع.كما أن البثور و الفقاعات في هذا النوع قد تظهر في الفم و بقية الجهاز الهضمي و نادرا ما يصيب الجزء العلوي للجهاز التنفسي.

عند الفحص بالميكروسكوب الالكتروني يظهر تكتل خيوط الكيراتين
(keratin filaments) والتي لا تظهر في الأنواع الأخرى من انحلال الجلد الفقاعي البسيط.
وهذا النوع أيضا سببه طفرة في احد جينات الكيراتين، و بالتحديد كيراتين 5(K5) أو كيراتين 14(K14).

و حيث أن هذا النوع هو اشد أنواع تحلل الجلد الفقاعي البسيط فان انتشار الفقاعات بشكل كبير و شديد قد يؤدي إلى الوفاة في السنة الأولى من العمر. و لكن عند تجاوز هذه المرحلة فان الفقاعات والبثور يصغر حجمها مع تقدم العمر و تصبح اقل إشكالية للطفل.

و يجب ملاحظة أن أعراض مرض انحلال الجلد الفقاعي البسيط قد تتفاوت بين طفل و أخر و لذلك ليس من الضروري أن تظهر جميع الأعراض في الطفل.

و إليك ملخص للأعراض التي يمكن أن تظهر لمن لديه انحلال جلد بسيط بشكل عام.
الأعراض الشائعة لانحلال الجلد الفقاعي البسيط:

1- الفقاعات.
2- تغلظ جلد باطن اليدين و القدمين(Keratoderma) – مع تقرن الجلد
(التقاء مجموعات الجلد الغليظ) في داولنج ميارا.
3- مشاكل في تخلق الأظافر (Nail dystrophy) , بوجود أظافر غليظة و خشنة
و أحيانا مصحوبة بفقدان أظافر اليدين و القدمين.
4- مشاكل في الغشاء المخاطي داخل الفم.

الأعراض القليلة الانتشار:
1- أكياس صغيره صفراء الرأس على الجلد(Milia) .
2- ضمور في الجلد في أماكن الندبات ، و تظهر على شكل انخفاض موضعي في الجلد بسبب رقت طبقات الجلد.
3- فقر الدم : نتيجة لفقد الدم عن طريق الجروح و سوء التغذية خاصة نقص الحديد.
4- سوء تغذية و ضعف البنية خاصة في الأنواع الشديدة.
5- إصابة الجهاز الهضمي :و تشمل ظهور تقرحات في الفم, المريء، و حافة فتحة الشرج.




الأعراض النادرة الانتشار:

1- نسيج الحبيبة الحمراء : و هي تظهر على شكل طبقة من الأنسجة الحمراء الغزيرة بالعروق الدموية بعد حدوث الفقاعات و خلال فترة التأمها. وهو نادر الظهور في المصابين بانحلال الجلد الفقاعي البسيط. عادة يظهر في المصابين بانحلال الجلد المتصل.
2- تسوس الأسنان : وهذا يكون في المصابين بانحلال الجلد العميق (RDEB )
أو انحلال الجلد المتصل (JEB). كما سوف نذكر لاحقا.
3- إصابة العينين عادة يكون في المصابين بانحلال الجلد العميق
(RDEB) أو المتصل (JEB ) ولكنه من النادر أن يصيب من لديهم انحلال الجلد البسيط.
4- التصاق أصابع اليد أو القدم وهذا عادة يكون في انحلال الجلد العميق ولكن في قد يحدث في حالات نادره من نوع داولنج ميارا.
5- نقص نمو طبقة المينا في الأسنان(Enamel hypoplasia) وهذا يكون أكثر انتشارا في انحلال الجلد المتصل (JEB )
6- تأثر الجهاز التنفسي. فقد يحدث إذا كانت الإصابة شديدة.
7- تأثر الجهاز البولي و التناسلي:فقد يندر أن يؤثر على فتحة البول أو ظاهر الأعضاء التناسلية للبنات.

لا يوجد أي دليل أن المصابين بمرض انحلال الجلد الفقاعي البسيط يمكن أن يصابوا بسرطان الجلد أو ورم الصبغات الخبيث. و لكن و بشكل عام يجب التنبه لأي جروح غريبة أو لا تندمل بشكل معتاد فهذا يستدعي مراجعة الطبيب للكشف عليها.

أنواع أخرى من انحلال الجلد الفقاعي البسيط :

1- انحلال الجلد الفقاعي البسيط السطحي(Superficialis)
2- انحلال الجلد الفقاعي البسيط بالصبغ المبقع Mottled Pigmentation
3- متلازمة كاليان(.Kallin Syndrome)
4- انحلال الجلد البسيط مصحوب بتحثل في العضلات الناتج عن طفرة في جين البلكتين (Plectin).

[Jawad]

2- انحلال الجلد الفقاعي المتصل (Epidermolysis Bullosa Junctional )

من خلال البحوث التي أجريت على هذا النوع من المرض تبين أن هذا النوع من انحلال الجلد الفقاعي يتسبب فيه على الأقل 4 جينات مهمة لتكوين جزء مهم في الخلية يسمى أنصاف الجسيمات الرابطة (Hemidesmosomes) و خيوط داخلية تسمى خيوط الارساء (Anchoring Filaments).وهذه الجينات هي:
• جين الفا6 (Alpha 6 integrin )
• بيتا4 انتيجرين ( Beta 4 integrin)
• كولاجين17 (Collagen XVII )
• إحدى سلاسل لامينين5 (Laminin 5)

ولكن كل أسرة لديها طفل أو أكثر مصاب بهذا النوع (المتصل) فان الجين المعطوب لديها هو "واحد" من هذه الجينات و ليس كلها.

إن أي خلل أو عيب في أي عنصر من عناصر الجلد تؤدي بانفصال داخل الجلد
و من ثم تكوين فقاعات و والأكياس كلما كان هناك احتكاك أو صدمه على الجلد،
و في كثير من الأحيان تحدث هذه الفقاعات تلقائياً.

الأعراض الشائعة:
1- فقاعات و تقرحات و تأكل في الجلد.
2- مشاكل في تخلق الأظافر(Nail dystrophy) , بوجود أظافر غليظة و خشنة
و أحيانا مصحوبة بفقدان أظافر اليدين و القدمين.
3- ضمور في الجلد في أماكن الندبات ،و تظهر على شكل انخفاض موضعي في الجلد بسبب رقت طبقات الجلد.
4- نسيج الحبيبة الحمراء (Granulation tissue): و هي تظهر على شكل طبقة من الأنسجة الحمراء الغزيرة بالعروق الدموية بعد حدوث الفقاعات و خلال فترة التأمها حاصة حول الفم و فتحتي الأنف.
5- تأثر فروة الرأس- وجود بثور و فقاعات على فروة الرأس وجرح تؤدي للصلع أو شعر خفيف.
6- تأثر الجهاز التنفسي – ربما يكون في الأشخاص المصابين بشدة.
7- فقر الدم : نتيجة لفقد الدم عن طريق الجروح و سوء التغذية خاصة نقص الحديد.
8- سوء تغذية و ضعف البنية خاصة في الأنواع الشديدة.
9- مشاكل في الغشاء المخاطي داخل الفم.
10- نقص نمو طبقة المينا في الأسنان (Enamel hypoplasia).
11- تسوس الأسنان .
12- تأثر الجهاز الهضمي (تقرحات في الفم و المريء و حول فتحة الشرج).
13- إصابة العينين.


الأعراض النادرة

تأثر القناة البولية وضيق في القناة البولية نتيجة لتليف فتحة القناة.
أكياس صغيره صفراء الرأس على الجلد (Milia).
في حالات نادرة التصاق أصابع اليد أو القدم .

لا يوجد أي دليل أن المصابين بمرض انحلال الجلد الفقاعي المتصل يمكن أن يصابوا بسرطان الجلد أو ورم الصبغات الخبيث، و لكن في حالات نادرة حدث سرطان في الجلد (Squamous Cell Carcinoma). ولذلك يجب التنبه لأي جروح غريبة أو لا تندمل بشكل معتاد فهذا يستدعي مراجعة الطبيب للكشف عليها.



يقسم الأطباء مرض انحلال الجلد الفقاعي المتصل إلى ثلاثة أنواع حسب الأعراض الخارجية للمرض و هي على النحو التالي:

1- انحلال الجلد الفقاعي المتصل هيرلتز (Junctional Herlitz)
2- انحلال الجلد الفقاعي المتصل غير هيرلتز (Non-Herlitz)
3- انحلال الجلد الفقاعي المتصل مع انسداد بوابة المعدة السفلي
(Junctional with Pyloric Atresia)

مع أن انحلال الجلد الفقاعي المتصل يعتبر نوع الذي لا يتسبب في وجود ندبات
و تليف في الجلد فانه يكون مصحوب برقة و شد في الجلد، و في كثير من الأحيان ضمور موضعي.



كيف ينتقل انحلال الجلد الفقاعي المتصل وراثياً ؟

انحلال الجلد الفقاعي المتصل ينتقل بالوراثة المتنحية هذا يعني أن كلا الوالدين حاملين (ناقلين) للمرض وبالتالي لا تظهر عليهما آثار المرض و عندما يكون كلا الوالدين لديهما نفس النسخة من الجينات المعطوبة فان احتمال أن يولد طفل مصاب بمرض انحلال الجلد الفقاعي المتصل هي 1:4 أي نسبة 25%.

و من المؤسف أن الوالدين لا يعلمان أنهما حاملين للمرض إلا بعد أن يولد لهما طفل مصاب .

1- هيرلتز (Herlitz EB)

هو من اشد أشكال انحلال الجلد الفقاعي حيث أن الأطفال يموتون أثناء الطفولة بسبب التهابات في الدم سوء تغذية أو الجفاف وخلل في الأملاح في الدم، أو كمضاعفات تنشأ من التقرحات في الجهاز التنفسي أو الهضمي
أو المسالك البولية.

الأعراض
بعض الأطفال يكون صوت بكائهم خشن و مبحوح ويواجهون صعوبة في التنفس و التي تشير الإصابة في مجرى التنفس. كما أن يكون هناك صعوبات في زيادة وزن الطفل و نمو الجسد نتيجة لصعوبات التغذية و ارتفاع الحاجة للسعرات الحرارية نتيجة لشدة المرض و كثرة التقرحات و الفقاعات.

التقرحات تكون موجودة منذ الولادة لكن هناك أمثلة لأطفال غادرت المستشفى بعد الولادة مع والديهم و لديهم بثور صغيرة على أطراف الأصابع فقط، و بعد فترة من الزمن كبرت و كثرة هذه البثور و أصبحت على شكل أكياس و فقاعات و قروح.

التقرحات و الفقاعات يمكن أن تظهر بشكل تلقائي على الأذرع والأيدي أطراف الأصابع و مؤخرة الرأس و الرقبة و الأكتاف و الجذع والأرداف
و الأقدام وأصابع القدم (يعني تعم الجسم). كما أن الأظافر قد تكون متقرحة أو بها عيوب خلقية(Dystrophic Nail ) كما يمكن أن يستثير الطقس الحار ظهور التقرحات .

التقرحات يمكن أن تظهر حول الفم وبالتالي يمكن أن تؤدي إلى نقصان الوزن كما يمكن أن تظهر التقرحات على الأغشية المخاطية .

عند فحص عينة جلد لمصاب بمرض انحلال الجلد الفقاعي المتصل يظهر انفصال في منطقة الغشاء القاعدي و بالتحديد في الصفائح النسيجية (Lamina lucida )
كما قد تكون هناك نقص في كمية انصاف الجسيمات الرابطه (hemidesmosomes)

إن الجين المسبب لهذا النوع من انحلال الجلد الفقاعي هو احد سلاسل لجين لامينين5 (Laminin 5)


2- غير هيرلتز (Non-Herlitz)

التقرحات تكون عامة و قد تشمل الأغشية المخاطية و قد تكون واضحة منذ الولادة أو بعد الولادة بقليل. و تتفاوت شدة المرض و عدد الفقاعات
و التقرحات من خفيفة إلى شديدة، كما قد يحدث تقرح الأطراف أصابع اليدين و القدمين و تشوه أو فقدان الأظافر منذ الولادة .

الأعراض:

• التقرح يكون خفيف إلى شديد.
• تقرح أطراف الأصابع و الأظافر تشوه الأظافر أو فقدانها.
• تأثر فروة الشعر مع شعر خفيف و أحيانا صلع موضوعي.
• ظهور تقرحات حمراء النسيج الحبيبي (Granulation Tissue)
بشكل مميز حول الفم و فتحة الأنف.
• قد يكون هناك رقة وضمور في الجلد في المناطق المصابة
(Atrophic Scarring)
• الطقس الدافئ أو الحار قد يستثير ظهور التقرحات و الفقاعات.
• صوت خشن و بحة في الصوت ( Hoarse Cry ) قد تظهر في الطفولة المبكرة نتيجة لتأثر الحبال الصوتية و الحنجرة.
و ماعدا ذلك فان مشاكل التنفس و إصابة الجهاز التنفسي غير شائعة.
• قد يعاني الطفل من مضاعفات مثل الالتهابات المتكررة الجفاف نتيجة لفقدان السوائل و الأملاح من الجسم عبر الجلد. أو مشكلات في الجهاز الهضمي و البولي. و هذه المشكلات إذا لم تعالج بشكل سريع قد تؤدي للوفاة لا قدر الله.

الفحص المخبري لعينة الجلد والبحث عن الطفرات:

عند فحص عينة جلد المصاب بمرض انحلال الجلد الفقاعي المتصل غير هيرلتز يظهر انفصال في الصفائح النسيجية (Lamina lucida ) في منطقة الغشاء القاعدي . وربما يظهر تغير في أنصاف الجسيمات الرابطة (hemidesmosomes) و هذه التغيرات مشابهة لتغيرات نوع هيرلتز و لذلك لا يمكن التفريق بينهما حسب حينة الجلد.

إن الجين المسبب لهذا النوع من انحلال الجلد الفقاعي هو جين كولاجين 17 (Collagen XVII ) و لكن في بعض الأسر القليلة يكون الجين المسبب هو جين الامينين 5 أي نفس الجين المسبب لنوع هيرلتز.


3- انحلال الجلد الفقاعي المتصل مع انسداد لبوابة المعدة السفلي (Junctional EB with Pyloric Atresia)

يولد بعض الأطفال الذين المصابة بالنوع المتصل و لديهم عيب خلقي في بوابة المعدة السفلي. مما يؤدي إلى القيء المستمر و الشديد ويستدعي إجراء تدخل جراحي لإصلاح هذا العيب الخلقي.

الأعراض :

• التقرحات تكون عامة.
• تقرحات الجلد والأغشية المخاطية تكون واضحة منذ الولادة.
• التقرح يكون خفيف إلى شديد.
• تقرح أطراف الأصابع و الأظافر تشوه الأظافر أو فقدانها.
• تأثر فروة الشعر مع شعر خفيف و أحيانا صلع موضوعي.
• ظهور تقرحات حمراء (النسيج الحبيبي (Granulation tissue بشكل مميز حول الفم و فتحة الأنف.
• قد يكون هناك رقة وضمور في الجلد في المناطق المصابة
(atrophic scarring)
• الطقس الدافئ أو الحار قد يستثير ظهور التقرحات و الفقاعات.
• قد يعاني الطفل من مضاعفات مثل الالتهابات المتكررة الجفاف نتيجة لفقدان السوائل و الأملاح من الجسم عبر الجلد. أو مشكلات في الجهاز التنفسي و الهضمي و البولي. و هذه المشكلات إذا لم تعالج بشكل سريع قد تؤدي للوفاة لا قدر الله.



الفحص المخبري لعينة الجلد والبحث عن الطفرات

عند فحص عينة جلد لمصاب تحت الميكروسكوب الالكتروني يظهر انفصال في الغشاء القاعدي و بالتحديد في الصفائح النسيجية (Lamina lucida )
و صغر متجمع في انصاف الجسيمات الرابطه الرقيقة
(small hemidesmosomal plaques)
وكميات قليله من خيوط الكيراتين(Keratin Filaments)
مع انصاف الجسيمات الرابطة
إن الجين المسبب لهذا النوع من انحلال الجلد الفقاعي هو في الفا6 انتيجرين (Alpha 6 integrin ) أو بيتا 4 انتيجرين ( Beta 4 integrin).
و يمثل هاذين الجينين عنصرين مهمين في تخلق الجلد و بوابة المعدة السفلي، و لذلك إذا أصيب احدها ظهر المرض في الجلد و المعدة.

ملاحظة: قد لا تظهر جميع أعراض المرض في المصابين بهذا النوع.

[Jawad]

3- انحلال الجلد الفقاعي العميق ( Dystrophic Epidermolysis Bullosa )

ما هي أسباب مرض انحلال الجلد الفقاعي العميق؟

من خلال البحوث التي أجريت على هذا النوع من المرض تبين أن هناك خلل في الجينات التي تنتج البروتينات في منطقة الغشاء القاعدي للجلد المنطقة التي تفصل بين طبقة الأدمة (Dermis) و طبقة ما فوق الأدمة(Epidermis) .
و التي تؤدي لخلل في بعض الألياف التي تسمى بألياف المرساة
(anchoring fibrils) و التي تثبت و تربط طبقة الأدمة بالطبقة التي فوقها
(طبقة ما فوق الأدمة).و نتيجة لضعف هذا الربط فإن الإحتكاك أو الصدمات التي يتعرض لها الجلد تؤدي لظهور فقاعات في طبقة الأدمة و لذلك تسمى بمرض الجلد الفقاعي العميق لان الفقاعات تحدث في الطبقة العميقة من الجلد و التي تسمى بالأدمة.

سبب هذا النوع ناتج عن حدث الطفرة ( تغير أو خلل في مكونات الجين ) في الجين المسمى بجين الكولاجين 7 (collagen VII ) و الذي يخلق منه جزء كبير من ألياف في الأدمة تسمى بألياف المرساة.

هناك نوعين أساسيين لمرض انحلال الجلد الفقاعي العميق حسب تصنيف الأطباء :

1- انحلال الجلد الفقاعي العميق السائد
(Dominant Dystrophic Epidermolysis Bullosa )
2- انحلال الجلد الفقاعي العميق المتنحي
(Recessive Dystrophic Epidermolysis Bullosa )

وينقسم انحلال الجلد الفقاعي العميق المتنحي إلى ثلاثة فروع

• هالوبيو سيمنز
(Recessive Dystrophic Epidermolysis Bullosa- Hallopeau Siemens )
• غير هالوبيو سيمنز
(Recessive Dystrophic EB-non Hallopeau Siemens )
• انفيرزا (Recessive Dystrophic EB inversa )
كيف ينتقل انحلال الجلد الفقاعي العميق السائد بين الأجيال؟

من المعروف و الثابت لدى العلماء أن انحلال الجلد الفقاعي العميق السائد ينتقل بالوراثة السائدة و لذلك سمي كذلك . هذا يعين أن احد والدي المصاب لدية نفس المرض ( أي مصاب أيضا ). و لكن من الممكن أن تحدث إصابة "حديثة" ناتجة عن طفرة جديدة في احد الأطفال و أبواه سليمين. و لكن أي شخص مصاب بهذا النوع يمكن أن ينقله إلى ذريته بنسبة 50% في كل مرة يحدث حمل. و هذا المرض يصيب الإناث و الذكور بالتساوي.

الفحص المخبري وتحديد الطفرات
عند فحص عينة جلد بالمجهر الالكتروني للمصاب بمرض انحلال الجلد الفقاعي العميق السائد يلاحظ انفصال (فقاعات) تحت طبقة من طبقات الغشاء القاعدي تسمى بالصفائح السميكة ( Lamina Densa) وقد تكون مصحوبة بنسبة طبيعية
أو ناقصة في عدد ألياف المرساة. أي أن الفقاعات تحدث في طبقة الأدمة.

الطفرة التي تؤدي لهذا المرض تحدث في جين الكولاجين7 (collagen VII ) أما أن تكون من جين الأب أو من جين الأم. هذا التغير يؤدي نقص و ضعف ألياف المرساة و لكنها لا تفقد بالكامل بل ضعيفة و ناقصة.


انحلال الجلد الفقاعي العميق السائد
(Dominant Dystrophic Epidermolysis Bullosa)

الأعراض

* تلاحظ فقاعات و بثور عامة منذ الولادة. وقد تكون هذه البثور و الفقاعات في عامة الجسم أو تظهر على الأيدي , و الأقدام , المرافق , الركب. و في العادة تظهر نتيجة لاحتكام أو كدمات على الجلد.

*نادراً ما يحد تليف الجلد من حركة المفاصل و تؤدي لتشوه اليدين والقدمين.

* الأكياس الصغيرة ذات رؤوس صفراء (Milla ) تشاهد في مواقع الجرح.

* قد تصيب بشكل بسيط الأغشية المخاطية في الفم و الجهاز الهضمي.

* قد تكون الأظافر سميكة و ضعيفة و مفقودة

*قد تظهر قطع سميكة متماسكة من الجلد بلون محمر أو ابيض في منطقة الجذع
و أطراف الجسم تسمى ( Abopapuloid Lesions)

الجلد الفقاعي للمولود المؤقت TBDN

هناك نوع يبدوا انه يندرج تحت انحلال الجلد الفقاعي السائد يسمى بالجلد الفقاعي للمولود المؤقت (Transient Bullous Dermatosis of the Newborn) و هي ناتج عن تغير في جين الكولجين 7. و لكن من الملفت للنظر أن هذا النوع يختفي تلقائيا خلال 12 شهر الأولى من العمر من دون معروفة الأسباب التي أدت لذلك.

انحلال الجلد الفقاعي العميق المتنحي

كيف ينتقل المرض
من المعروف و الثابت لدى العلماء أن انحلال الجلد الفقاعي العميق المتنحي ينتقل بالوراثة المتنحية و لذلك سمي كذلك . هذا يعني أن أبوي ا الطفل المصاب سليمان صحيا و لكنهما ناقلين للمرض.و في كل مرة تحمل فيها الزوجة فان هناك احتمال 25% أن يصاب طفل أخر بنفس النوع و هناك نسبة 75% احتمال أن يولد طفل سليم صحيا. مع العلم أن بعض من هؤلاء السليمين هم ناقلون (حاملون) للمرض كأبويهم. و من المعروف أيضا أن أمراض الوراثة المتنحية تكثر بين الأقارب و لذلك ينصح بالفحص الطبي قبل الزواج عن هذا المرض إذا ظهر في الأسرة كما ينصح بتجنب الزواج بين الأقارب بشكل عام.

الفحص المخبري وتحديد الطفرات

عند فحص عينة جلد بالمجهر الالكتروني للمصاب بمرض انحلال الجلد الفقاعي العميق المتنحي يلاحظ انفصال (فقاعات) تحت طبقة من طبقات الغشاء القاعدي تسمى بالصفائح السميكة ( Lamina Densa) . وقد تكون مصحوبة بفقدان كامل لألياف المرساة في حالة النوع المسمى بـ هالوبيو سيمنز (RDEB-HS).بينما تقل أو تظهر ألياف المرساة بشكل غير طبيعي في النوع المسمى بـ غير هالوبيو سيمنز (RDEB-nHS)

إن مرض انحلال الجلد الفقاعي العميق المتنحي ناتج عن طفرة في كلا نسختي جين الكولجين 7 و التي أخذها الطفل من أبوية.

بالرغم من أن بعض أشكال انحلال الجلد الفقاعي تكون معتدلة مع تقرحات عامه إلا أن انحلال الجلد الفقاعي العميق يميل إلى أن تكون شديدة .و تظهر أو الأعراض منذ الولادة و قد تكون أجزاء من الجلد ناقصة .كما تظهر قروح و فقاعات في الجلد
و الأغشية المخاطية كالفم تتحول تدريجيا لتليف و شد في الجلد .و قد تحد هذه التليفات من حركة المفاصل و قد تؤدي لالتصاقات بين الأصابع و تيبس في المفاصل و تشوه في اليدين و القديمين.
و قد تكون هناك بثور و فقاعات صغيرة و خفيفة على اليدين والقدمين و حول المرفق و الركبة كما في النوع العميق السائد و لكن النوع المنتحي
يتميز بالأعراض التالية:

• تظهر الأعراض منذ الولادة أو بعد الولادة بوقت قصير.
• كثير من مناطق الجلد لا يوجد عليه جلد .
• تعم التقرحات و الفقاعات جميع الجلد و الأغشية المخاطية خاصة الجهاز الهضمي من الفم إلى فتحة الشرج.
• هناك تليف على نطاق و اسع في الجلد .
• انكماش و تصلب و تيبس في المفاصل.
• تكثر الالتصاقات بين أصابع الأيدي والإقدام و تؤدي لانكماش اليدين و تؤدي لتشوه و فقدان وظيفة اليد. و لذلك يجب الحرص لمنعها بشكل دقيق.
• في بعض الحالات يوجد تقرحات معتدلة نسبيا على الأيدي والإقدام والمرافق هذه الحالات مشابهه لحالات انحلال الجلد الفقاعي العميق السائد.
• في العادة تفقد الأظافر أو تكون غير متخلقة
• قد يتأخر بزوغ الأسنان و قد تكون مغروزة في اللثة.
• نسبة تسوس الأسنان عالية .
• انكماش و ضيق في الفم مع صعوبة في فتحة و بطء في المضغ و البلع مع اللام
و عسر عند المضغ و البلع.
• قد تظهر زوائد لحمية على شكل أغشية في المريء أو تضيق في المريء فتؤدي لصعوبة في البلع.
• سوء في التغذية مع ضعف في البنية.
• التهابات متكررة في العينين ، في الأجفان و القرنية مع احتمال أن تحدث التصاقات بين الأجفان.


انحلال الجلد الفقاعي المتنحي المسمى بـ انفيرزا (RDEB inversa)

هذا النوع نادر جدا و يتميز بحدوث فقاعات في المناطق التي يحتك فيها الجلد ببعضه. كمنطقة الإبطين و أسفل البطن و الفخذين و منطقة الأعضاء التناسلية
و أحيانا في أسفل الظهر.
الأعراض الشائعة لنوع السائد و المتنحي بشكل عام
بما أن مرض انحلال الجلد الفقاعي يتفاوت في شدته فإن هذه الأعراض قد تظهر
أو لا تظهر في المريض:

• فقاعات و بثور على عامة الجسم.
• مشاكل في تخلق الأظافر (Nail Destrophy ) مع أظافر غليظة و أحيانا قد تفقد أظافر اليدين و القدمين.
• أكياس صغيرة صفراء الرأس على الجلد (Milla ).
• ضمور في الجلد على شكل انخفاض موضعي في الجلد يسبب رقة طبقات الجلد.
• فقر الدم : نتيجة لفقدان الدم عن طريق الجروح وسوء التغذية خاصة نقص الحديد. و هو أكثر شيوعا في انحلال الجلد الفقاعي العميق المتنحي ( نوع هالوبيو سيمنز ) وربما يحدث في الأنواع التالية:
1- انحلال الجلد الفقاعي العميق السائد (DDEB )
2- انحلال الجلد الفقاعي العميق المتنحي - نوع غير هالوبيوسيمنز
((RDEB non-Hallopeau-Siemens
3- انحلال الجلد الفقاعي العميق المتنحي - نوع انفيرزا ( RDEB inverse)
• سوء التغذية شائع في انحلال الجلد الفقاعي العميق المتنحي( نوع هالوبيو سيمنز ) ويحدث في بعض حالات انحلال الجلد الفقاعي العميق المتنحي ( نوع غير هالوبيو سيمنز ) و قد يحدث في نوع انحلال الجلد الفقاعي العميق السائد (DDEB ) و نوع غير هالوبيوسيمنز و نوع انفيرزا .
• مشاكل في الغشاء المخاطي داخل الفم..
• مشاكل في العينين خاصة في انحلال الجلد الفقاعي العميق المتنحي ) نوع هالوبيو سيمنز ) و قد يحدث في بعض حالات انحلال الجلد الفقاعي العميق المتنحي

( نوع غير هالوبيو سيمنز ) و انحلال الجلد الفقاعي العميق المتنحي ( نوع انفيرزا(.
• تسوس الأسنان خاصة في النوع الهالوبيو سيمنز و نوع انفيرزا.
• تأثر الجهاز الهضمي بوجود تقرحات في الفم والمريء وحول فتحة الشرج في النوع المتنحي أكثر من السائد.
• التصاق أصابع اليدين و القدين و بشكل عام في جميع أنوع الجلد الفقاعي العميق تكون في انحلال الجلد الفقاعي العميق المتنحي بجميع أنواعه الثلاثة.


الأعراض النادرة:

• نسيج الحبيبه الحمراء وهي تظهر على شكل طبقة من الأنسجة الحمراء الغزيرة الغنية بالعروق الدمويه في قاعدة القروح و بعد انفتاح الفقاعة. و خلال.فترة التئامها وهو نادر الحدوث في انحلال الجلد الفقاعي العميق و هي تشاهد في انحلال الجلد الفقاعي المتصل ( JEB) بشكل اكثر.
• نقص نمو طبقة المينا في الأسنان (الطبقة الخارجية للسن) و هي أكثر شيوع في النوع المتصل منها في العميق.
• تأثر الجهاز التنفسي :- يلاحظ في بشكل نادر في شديدي الإصابة.
• تأثر القناة البولية. و هي أيضا نادرة الحدوث و تظهر على شكل ضيق في مجرى قناة البول الخارجية.


سرطان الجلد و انحلال الجلد الفقاعي العميق
من المهم أن نشير إلى أن احتمال حدوث سرطان الجلد يتفاوت بين مرضى انحلال الجلد الفقاعي. فالمصابين بشده بمرض انحلال الجلد الفقاعي العميق المتنحي RDEB) ) يكونون أكثر عرضة للإصابة بسرطان الجلد الحرشفي
(Squamous Cell Carcinoma) خلايا و هذه الأورام الموضعية لديها القدرة على النمو والانتشار بسرعة في مناطق أخرى من الجسم مقارنة بالإنسان و لذلك يحتاج المريض أو والدية فحص الجلد بعناية بشكل دائم و التنبه لأي تغيير قد يحدث و على الوالدين أيضا فحص المناطق التي يصعب على المصاب فحصها الظهر
و فروة الرأس أو باستعمال المرآة كحل بديل. و عند تأخر التأم الجروح أو ظهور تقرحات مريبة يجب مراجعة طبيب الجلدية بشكل فوري و اخذ عينة لفحصها تحت المجهر إذا لزم الأمر.

سرطان الجلد الحرشفي وانحلال الجلد الفقاعي العميق المتنحي

قد يصيب سرطان الجلد الحرشفي بشكل اكبر المصابين بالنوع الشديد ممن لديهم النوع بهالبيو سيمنز و لكن هناك أيضا تقارير انه حتى بعض مرضى النوع الغير هالوبيوسيمنز قد يصابون بسرطان الجلد الحرشفي.

سرطان الجلد الحرشفي وانحلال الجلد الفقاعي العميق السائد
يندر إصابة مرضى انحلال الجلد الفقاعي السائد بسرطان الجلد الحرشفي.

سرطان صبغات الجلد(Melanoma) وانحلال الجلد الفقاعي :-
وصفة حالات نادرة أصيبت بسرطان صبغات الجلد في مرضى انحلال الجلد الفقاعي العميق لكلا نوعيه ( المتنحي والسائد (.

سرطان الخلية القاعدية وانحلال الجلد الفقاعي العميق
نادر حدوثه ولكنة وصف في نسبة قليلة ممن لديهم مرضى انحلال الجلد الفقاعي العميق السائد .

التغييرات التي تصيب الجلد والتي تتطلب زيارة الطبيب للفحص السريع هي :-
• جرح غير ملتئم مزمن.
• قروح عميقة.
• أي مناطق سميكة أو بارزه أو مغطاة غير عاديه.
• اعمل ملاحظه في أي تغييرات في نمط التئام الجرح. فبالرغم من أن هناك تفاوت في معدلات التآم كل جرح إلا انه من الضروري أن تتابع وتدون أي تغييرات وخصوصا في المناطق المعرضة للتقرح.
• إي تغيير في الإحساس في المنطقة الغير ملتئمة.
• أي تغيير في الحجم أو الشكل أو قطر أو لون أي نسيج متضخم حالياً أو أنسجة جديدة.
• الصديد أو الروائح المؤذية أو الكريهة.

بوجه عام يمكن التحقق من وجود أورام حميدة أو خبيثة عن طريق اخذ خزعة (عينة) و لكن حتى لو أظهرت الفحوصات أن العينة سليمة فيجب الاستمرار في متابعة القرحة أو المكان الغير طبيعي مع الطبيب المعالج. كما انه يجب الاستمرار
في المراقبة لاكتشاف أي من الأورام في المستقبل لا قدر الله.

[Jawad]

كيف يعالج انحلال الجلد الفقاعي ؟

بما أن مرض انحلال الجلد الفقاعي يؤثر على عدة أجهزة من الجسم فان علاج هذا المرض يتطلب تضافر جهود عدة تخصصات طبية إضافة إلى والدي الطفل.
يجب لن يكون هناك عناية كاملة و شاملة بالمريض وخصوصا الأطفال الصغار في مرحلة النمو.
الإصابات الشديدة من أشكال انحلال الجلد الفقاعي تتطلب ساعات من التمريض والعناية بالمريض بطرق مشابهه لمن لديهم حروق. و قد يكون معظم هذه الرعاية يقوم بها الوالدين إلا أن بقيه من حول الطفل يجب أن يتعلموا بالطرق الصحيحة
في التعامل و رعاية الطفل المصاب. و هؤلاء هم :-

1- طبيب الرعاية الأولية.
2- طبيب أمراض الأطفال .
3- طبيب الأمراض الجلدية.
5- الممرضة.
6- طبيب أسنان الأطفال.
7- طبيب العيون.
8- طبيب الجهاز الهضمي.
9- أخصائي التغذية.
10- طبيب التجميل.
11- الطبيب النفسي.
12- طبيب الوراثة.
13- المدرسون.
14- الأقارب.

حتى الآن لم يكتشف علاج شافي لمرض انحلال الجلد الفقاعي أو لأي شكل من أشكاله ولكن يمكن تجنب أو تقليل مضاعفات كثيرة لهذا المرض من خلال التدخل المبكر وضع برامج وقائية لتفادي حدوث المشكلة في الأصل أو التقليل من تبعاتها الصحية و النفسية. كما أن بعض المصابين لديهم إصابة بسيطة و قد يحتاجون إلى الرعاية .

في كل الحالات فان علاج مرض انحلال الجلد الفقاعي هو علاج للأعراض .
و رعاية داعمة للمريض لتجاوز المشكلات.
يجب أن يركز الاهتمام على منع التهابات الجلد وحماية الجلد من الصدمات والانتباه لسوء التغذية و مضاعفاتها وتقليل التشوهات و التيبس في المفاصل مع الرعاية النفسية و السيكولوجية لطفل و بقية العائلة بالكامل.

[Jawad]

مواضيع أخرى هامه لمرضى انحلال الجلد الفقاعي الوراثي على هذه الروابط

ملف كامل عن العلاج والتعامل مع المصابين بهذا المرض

http://www.werathah.com/eb/treat.htm

دليل الآباء والمدارس لمرضى انحلال الجلد الفقاعي

http://www.werathah.com/posters/eb/school_.pdf

[اسراء قلبي]

جزاك الله خيرا

[بنت عائلتي]

جزيتم خيرا ..