بولة السكرة المحروقة

مرض بولة السكرة المحروقة

( Maple Syrup Urine Disease MSUD)

 

مرض بولة السكرة المحروقة  هو   احد  الأمراض  الوراثية المتعلقة بالتمثيل الوراثي(او ما يطلق عليه الأطباء بالأمراض الاستقلابية.و هو مرض نادر على مستوى العالم .و يندرج هذا المرض تحت  مجموعة أمراض الأحماض العضوية , و يتلخص هدا المرض في عجز جسم الإنسان في تكسير نوع من العناصر البروتينية .و اختصارا لاسمه الطويل إلى حد ما فان الأطباء يطلقون عليه اسم  MSUD  و هي اختصارا لكلمة(Maple Syrup Urine Disease) و التي اشتقت من رائحة  بول  المرضى  المصابون  بهذا المرض  التي تشبه  رائحة السكر المحروق , أو رائحة بذور نبتة الحلبة .

مقدمة عن البروتينات

يستخدم الإنسان البروتينات كمصدر أساسي لبناء الجسم , وهو قادر على الاستفادة منها عند الضرورة لتوليد الطاقة , وتتكون البروتينات من عدة وحدات صغيرة تسمى أحماض امينيه ( Aminoacids) .  ولكي يستفيد الجسم من هذه  البروتينات فإنها  لابد أن  يكسرها أولا إلى مكوناتها الأساسية ,مما ينتج عنه العديد من الأحماض التي يستفيد منها الجسم لإكمال عمليات البناء و إنتاج الطاقة (التمثيل الغذائي ) .و مستوى هذه الاحماض في دم ثابت و محدد. .

إن حاجة  الإنسان  مستمرة  لإنتاج الطاقة  , وفى سبيل دلك فأنه يقوم بتكسير المواد البروتينية إلى عدد كبير من الأحماض الأمينية ,و في سياق حديثنا عن مرض MSUD   فان هناك ثلاث أحماض امينية مهمة و هي:
ليوسين Leucine
ايزو ليوسين  Isoleucine
فالين  Valine

تقوم  مجموعة  متخصصة   من  الخمائر  بتكسير  هذه  الأنواع  الثلاثة  الى  مواد  أخرى أدق   و ذات  فائدة لجسم  الإنسان  في إنتاج   المزيد من الطاقة . و تنتج هذه الخمائر من شفرة جينيه  محددة موجودة داخل الجين (أو ما يسمى بالمورث). وهذه الجينات موجودة على الكروموسومات و التي هي أيضا موجودة في داخل النواة في جميع خلايا الجسم. انقر على الروابط التالية لمعرفة المزيد عن الخلية، النواة و الكر وموسومات، الدي ان اي، و الطفرات.

عند  وجود  خلل ( أو ما يسمى بالطفرة  الوراثية )  في  الجين (المورث ) المتحكم  بهذه الخمائر , فأن نسب  هذه  الأحماض  الأمينية  الثلاثة ( ليوسين , ايزوليسين و  الفالين )يرتفع في الدم , و التي تتميز بتأثيرها السلبي و البالغ على المخ بشكل خاص, و الذي يؤثر على  الجهازين الحركي والعقلي  للإنسان.

وبشكل عام , فالمواد البروتينبة التي قد تفيد الإنسان الطبيعي (السليم من المرض ) فأنها قد تضر الشخص المصاب بهذا المرض وتصبح سما ضارا بصحته .

و لهذا المرض  عدة  أشكال , تختلف  شدتها  من  مريض  إلى  أخر  , بحسب  مقدار  النقص  في الخميرة ,  فكلما  زادت شدة  نقص الخميرة  زادت شدة  المرض و بالتالي يظهر المرض في عمر مبكرا (الأسبوع الأول من العمر ) .

إن مرض  MSUD ,من  الأمراض الوراثية النادرة عالميا , ولكنه  منتشر بشكل خاص  في مجتمعنا السعودي , نظرا  لشيوع الزواج بين الأقارب ,أو  القبيلة الواحدة ،علما أنها قد تحدث في  بعض  الأسر من دون وجود صلة قرابة  واضحة و لكن القرابة هي الأكثر شيوعا. وبشكل عام , فإننا لا ننصح بالزواج الأقارب عند وجود مثل هدا المرض في الأسرة كما نشجع على استشارة أطباء الوراثة للكشف عن هذا المرض قبل الزواج .

مرض الMSUD   ينتقل بما يعرف  بالوراثة المتنحية , و هذا يعنى  أن و جود طفل على الأقل في الأسرة يعني تلقائيا إن الأبوين  حاملين  للمورث  (الجين ) المسبب لهذا المرض , و هذا  تلقائيا  يجعل احتمال إصابة  طفل أخر  بنفس المرض  هو  25 % في كل مرة تحمل فيها الأم( واحد من  كل أربعة) , وان 75% ( ثلاثة من أربعة ) سليمين  بأذن الله. و لكن  علينا  التنبه  أن هذه  النسبة تكون خلال  الحمل  و ليس  لها علاقة  بعدد  الأطفال  السليمين او  المصابين  السابقين .

و للمزيد من المعلومات عن الوراثة المتنحية يمكنك الرجوع إلى هذه الصفحة.

الأعراض الأولية للمرض

سنركز  حديثنا عن  النوع الأشد  خطورة  و الأكثر شيوعا , هو  ما يطلق عليه النوع التقليدي Classical   , و الذي  يتميز بحدوث الأعراض المصاحبة للمرض في عمر مبكر  ( الأسبوع الأول )  .

في العادة يولد الطفل المصاب بالمرض طبيعيا دون  ظهور  أعراض يمكن  ملاحظتها , وقد لا تظهر الأعراض إلا بعد الأسبوع الأول من العمر وخاصة بعد البدء في إرضاع الطفل من الحليب الصناعي.

تبدأ الأعراض بزيادة ساعات النوم  مصحوب بخمول عام، مع قله  البكاء  لطلب الرضاعة ( اللامبالاة بالرضاعة ), التقيؤ , مع تغير في الحركة الاعتيادية للمولود .

وفى هده  الأثناء  قد تظهر الرائحة  المعتادة  للمرض  كما  ذكرنا سابقا , وهى تشبه رائحة  بدور الحلبة المغلية .يتطور  الوضع  إلى الأسوأ  بظهور  نوبات  من التشنج , التي  تكون  على  شكل حركات  غير اعتيادي للطفل , او نوبات شد وارتخاء للجسم بشكل متكرر , مع تأرجح مستوى الوعي .و إذا  لم  يتم إسعاف  المولود , تتدهور الحالة  العامة إلى أن يحدث الإغماء الكامل  وعدم الاستجابة لأي مؤثرات خارجية , ومن ثم الهبوط الكامل للجهازين التنفسي والقلبي , و إذا لم يتم إسعاف المولود , الموت المفاجئ للمولود لا قدر الله.

هناك أشكال  أخرى للمرض , ولكنها  اقل شدة , وذات  أعراض مختلفة  عن النوع التقليدي.

التشخيص السريرى والمخبرى

عند  حصول أي أعراض للمولود مشابهه لما ذكرنا سابقا يجب على الأبوين المسارعة إلى اقرب مركز طبي  لعرض المولود على الأخصائي وعمل الفحوصات  اللازمة لاستبعاد أي إمكانية لإصابة الطفل بحالة التسمم الجرثومي الأكثر شيوعا من أي مرض آخر .

في معظم  الفحوصات  المبدئية  المخبرية  كتحليل  الدم  و المزارع  الجرثومية  تكون  طبيعية , وهده النقطة مهمة ويجب أن تثير الكثير من التوجس لدى الطبيب المعالج و الذي يجعله يقوم بالفحص عن أمراض التمثيل الغذائي.

يعتبر  مرض  الــ MSUDـ من  الأمراض  النادرة  و التي  يصعب  على  الكثير  من  الأطباء  التوجس والتفكير باحتمالية حصوله  لأي مولود , إلا إذا  تم إخبار الطبيب بوجود طفل سابق  مصابا بنفس المرض  .

وبشكل  عام , ينبغي  للطبيب  المعالج التفكير  والتوجس بوجود أي مرض للتمثيل الغذائي , عند انعدام وجود أي تفسير سريري أو مخبري لتدهور صحة المولود العامة, وعندها يجب على الطبيب  المختص  عمل  الفحص  الشامل  لأمراض  التمثيل الغذائي(الاستقلابية), و الذي  يجب  أن يكون تلقائيا ,  خاصة عند وجود حالة مماثلة لدى احد الأقارب خاصة بنوا العمومة و الأخوال.

و يقوم مركز الأبحاث في مستشفى الملك فيصل التخصصي بأجراء الفحص لهذه الأمراض بشكل شبة يومي و يظهر النتائج في العادة خلال 48 ساعة.

انتكاسة المرض (  المرضى معروفي الإصابة )

مرض ال MSUD  من الأمراض الانتكاسية  , وخاصة عند فقدان السيطرة الغذائية .

بعد أن يتجاوز الطفل الأعراض الأولية خلال الأيام الأولى من عمره, وعند  فقدان التمسك الدقيق  بالمنهج العلاجي , قد  تعاود الرضيع  نفس الأعراض  السابقة كالتقيؤ  و الخمول ورفض الرضاعة  خاصة  في  السنوات الأولى من  العمر  وهذه  الأعراض الانتكاسية  تتدرج  عادة  من  أسوء  إلى أسوء , وخاصة  عند  حدوث النزلات المعوية أو الصدرية  و حتى الزكام.

وهده النوبات الانتكاسية قد تسبب حالة حرجة , بل مميتة في بعضها   .  تكون هذه الانتكاسات  مصاحبة  لارتفاع الأحماض الامينية ,(وخاصة ليوسين ) إلى نسب شديدة وعالية السمية , مما يؤدى إلى انتفاخ أو تورم الخلايا الدماغية , و بالتالي فقدانها معظم الوظائف الحيوية. إن  دخول  المريض  لهذه  المرحلة  وحصول الغيبوبة  الكاملة  يكون متأخرا  وهذا يستدعى دخول  المريض جناح العناية المركزة, بل وفى بعض الأحيان لعملية الغسيل الدموي أو البطني او ما يسمى  البريتونى  peritonial Dialysis )) .

العلاج

مرض ال MSUD  وكغيره من الأمراض الإستقلابية الوراثية  لا يوجد  له علاج  ناجع و شافي  له .

ولكن  عند  التمسك  التام  بالحمية الغذائية  وأتباع  الإرشادات  الطبية  , وإعطاء  الأدوية  اللازمة  يمكن الحد  بشكل كبير من  المضاعفات  الشديدة  لهدا المرض.

عندما يتم  تشخيص  مرض  ال MSUD , ولكن بعد  حصول  الأعراض  السمية  الشديدة  للمرض ويكون المريض في غيبوبة, يمكن أن نسمى هده المرحلة, مرحلة التسمم الدماغي الليوسينى (أو بما يعرف (Leucine Encephalopathy  , وهى  المرحلة  التي  يكون  فيها  المتسبب بحصول هده الأعراض, ارتفاع حمض الليوسين و الذي يصيب خلايا المخ بالتضخم وفقدان وظائفها الحيوية.

عند حصول الغيبوبة , ووصول حمض الليوسين إلى التركيز السمي , عندها يجب التدخل العاجل للتقليل  من  سمية  هذا الحمض ودلك بعملية  الغسيل الدموي  أو البطني ( البريتوني ) , وهده العملية لا تتوفر في جميع المستشفيات و ذلك لحاجتها إلى المراقبة الدقيقة , مع وجود المتخصص في مثل هده الأمراض .

الهدف الأساسي في علاج المرضى المصابون بداء الMSUD   هو إبقاء الأحماض الأمينية الثلاثة عند التركيز الامثل , أو الطبيعي  و ذلك ف‘نه قد يحتاج إلى عملية الغسيل الدموي أو البروتيني لعدة أيام

الأمر المهم أيضا و الذي يجب التركيز  عليه هي الحمية  الغذائية , فكما  ذكرنا سابقا أن هذا المرض ناتج عن  زيادة  الأحماض الامينية الثلاثة  و التي هي ناشئة  أصلا   من  البروتينات , لدلك يجب  التقليل  منها  ,  إلى الحد الامثل والمنصوح به في مثل هده الحالات .

كما  يجب أن لا  ننسى  أيضا , إن هذه   المواد  في نفس الوقت مهمة جدا لنمو  الجسم  ,لذلك ف‘ن المحافظة على نسبة محددة في الدم الكمية  المناسبة و اللازمة لإكمال عمليات النمو والبناء في جسم الإنسان يجب أن لا نغفلها.

إن هدا  التوازن الغذائي بين الكمية المهمة  للنمو  والمستوى الضار للمريض هو من أهم النقاط المهمة  التي ينبغي الحرص  عليها , لكي  لا يسبب  النقص  الحاد  لهده المواد  نقصا مزمنا  في النمو , وعلى النقيض فان الزيادة تؤدى إلى انتكاس المرض وفقدان السيطرة الكلية عليه .

هناك  العديد  من  المنتجات الغذائية والحليب  المعد مسبقا والمصنع  خصيصا  لهؤلاء  المرضى يحتوى  على النسب الامثل من الأحماض الامينية والمواد الغذائية  الأخرى .

عند فطام الطفل المصاب , يجب أن لا ننسى  أن القاعدة  الأساسية  هي الحذر  التام  من المواد  البروتينية  ( اللحوم  , الألبان ومشتقاتهما ) , مع  الحرية في  تناول المواد النشوية (السكريات)و الدهنية و الفواكه و الخضروات .

وبشكل عام , فان هذه  النواحي الغذائية  وغيرها تستدعى المتابعة المستمرة لأخصائي التغذية  المتمرس في  مثل  هذه  الأمراض , كما  ينبغي الحذر  المستمر عند إدخال نوع جديد من الأطعمة لم تكن تعطى من سابق للمريض .كما يجب قرأت جميع مكونات المواد المعلبة و المحفوظة لمعرفة إذا ما كانت تحتوي على مواد مضرة بالطفل.

بالإضافة إلى الحمية الغذائية هناك عدد من الأدوية التي قد تنفع , أو تساعد في تقليل المضاعفات المحتملة مثل:

1 . ثايامين Thiamin  ) )
2 . كارنتين Carnitine ) )

خطورة المرض ومضاعفاته 

تشتد خطورة هذا المرض في الأسابيع الأولى من الولادة .

وهذه  الخطورة  تكمن  في  مستوى الأحماض  الثلاثة  في  الدم , والتي  قد  تؤدى  في  الكثير من الحالات إلى الهبوط  الشديد في الجهازين الدوري  والرئوي مع  نقص  الأكسجين   و بالتالي  إلي  الضرر  البالغ بالجهاز العصبي و المراكز  الحساسة بالدماغ  .

وبشكل عام , فأن هذا المرض ذو انتكاسات حادة متكررة , تؤدي في الكثير من الحالات لتعريض الطفل إلى حالة حرجة تحتاج إلى العناية و إعطاء السوائل الوريدية .

إن هذا  المرض كما ذكرنا ليس  له  علاج ناجع  و شافي كغيره  من  الأمراض الوراثية . غير انه من الممكن الحد  والسيطرة جزئيا على الكثير من الأعراض المؤذية إلى تضاعف خطورة وشدة المرض .

إن مرض  ال MSUD من الأمراض الوراثية  الإعاقية  التي قد تزداد سوء في معظم الحالات ومن هده المضاعفات والمشاكل المتعلقة بالمرض نورد بعض منها :

 

1) التأخر  العقلي و الحركي  بجميع الدرجات ( شديد ،متوسط ،خفيف ) , وهدا التأخر يرجع إلى  ضمور خلايا  المخ  , و كلما كانت انتكاسات المرض  متكررة,  كلما تأثر المخ وتعطل نموه في فترة الطفولة الحرجة   (و لتشخيص هذا الضمور  يمكن  عمل  فحص  أشعة الرنين المغناطيسي أو الأشعة المقطعية للمخ ورؤية هده التغيرات) .

2) ضعف البنية مع ضعف الشهية الأكل .

3) الصرع أو التشنجات .

4) الإمساك.

5) لقيء المتكرر والمزمن مع الارتجاع المعدي إلى المريء , و الذي قد يستدعي في الكثير من الحالات التدخل الجراحي البسيط , بأجراء عملية تضييق لفوهة المعدة العلوي .

6) الصعوبة في وضع المغذيات نظرا لصعوبة رؤية الأوردة في الأطراف و ذلك لكثرة الاستخدام لها, ويمكن التغلب على هذه المشكلة جراحيا بعمل الخط الوريدي المركزي .

إن تشخيص هده المضاعفات قد تحتاج لعمل الكثير من الفحوصات , لتحديد شدتها , والعمل مبكرا للتقليل من آثرها على حالة الطفل . كما أن تشخيص المرض مبكرا بعد الولادة,و قبل حصول الغيبوبة, والتمسك الصارم بالتعليمات الطبية قد يجنب المولود حصول هده المضاعفات .

طرق الوقاية , التشخيص الجنينى , والمبكر للمرض

هناك  عدد  محدود   من المراكز  العالمية  البحثية  التي قد  يكون  لديها  المقدرة  على تشخيص الجنين المصاب بالمرض , و ذلك في حدود الأسبوع  10-12 من بداية الإخصاب , ويتم دلك بتحليل عينة خلايا من السائل الامنيونى او الجدار  الكوريونى المحيطان  بالجنين وقياس نسبة الخميرة المسؤولة عن  حصول المرض (الإنزيم ) بدقه . و للمزيد من طرق فحص الجين الوراثية راجع هذه الصفحة.

و نظرا لعدم توفر العلاج لهذا المرض فانه من معرفة إصابة الجنين تكون مفيدة فقط في حالة النية في إسقاط (إجهاض) الجنين المصاب.علما أن هناك خلافا شرعيا في هذه المسألة (للمزيد راجع هذه الصفحة) .

أما التشخيص الوراثي للجين ( المورث) المسبب للمرض لدى الزوجين و الأولاد  , فأن هذا يتم عن طريق البحث عن الطفرة المسببة للمرض و التي عن طريقها يمكن معرفة ما إذا كانت الطفل السليمين من المرض حاملين للمرض  كأبويهم أم لا.و يقوم الطبيب بإجراء هذه الفحوصات عند البلوغ او عن النية بالزواج.و إذا ما كان الشخص حاملا للمرض فانه يترتب ان يجرى فحص آخر للمرآة او الرجل الذي ينوى الزواج منه.و لكن حتى الآن , لا يتوفر هذا  الفحص الدقيق إلا في القليل من المراكز عبر العالم .

و لا تنسى آخى و أختي الكريمين أن تخبر طبيبة النساء و الولادة و الطبيب المتابع لطفلك السابق عندما التخطيط  للحمل القادم , وذلك لإتباع الوسيلة الأمثل لمتابعة الحمل و لعمل الفحوصات اللازمة مباشرة بعد الولادة و قبل أن تدهور حالة المولود الجديد .

و أخيرا نقول أن زواج  الأقارب بشكل عام يلعب دورا  مهما  في ظهور  الأمراض الوراثية  التي لم تكن معروفة سابقا , لدلك  فأن  من الأساليب  المتبعة للوقاية  الابتعاد عن تزاوج  الأقارب  التي يوجد لديهم مثل هده الأمراض .

للمزيد من التفصيل فى هده النقاط وغيرها  , يرجى سؤال استشاري الأمراض الوراثية و الاستقلابية  المتابع لحالة ابنك المصاب .

اذا كان لديك استفسار أو سؤال فطرحة في منتدى الوراثة الطبية

 

كتبها/ د.عيسي علي فقيه

استشاري أمراض الأطفال و الأمراض الوراثية

مدينة الملك فهد الطبية / الرياض